Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10

Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10


7. Расспрос нездоровых с гепатобилиароной патологией, осмотр, пальпация, перкуссия. Главные клинические синдромы: желтуха, портальная гипертензия, печеночная дефицитность.


Жалобы

Кропотливый расспрос позволяет найти ряд проявлений заболевания печени уже на ранешних шагах заболевания. для заболеваний печени и Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 жёлчных путей более свойственны последующие жалобы.

• Жалобы; общего нрава: нехороший аппетит, утомляемость, раздражительность, мигрени, понижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла.

• Истязающий зуд кожи, нарастающий в ночное время и лишающий хворого сна.

*Желтуха Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 (нередко на момент осмотра желтухи не отмечают и выявить её можно только анамнестически; не считая того, расспрос позволяет оценить нрав имеющейся у хворого желтухи).

*Возникновение крови в рвотных массах либо кале.

*Повышение размеров Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 животика и связанная с этим надбавка массы тела (за счёт накапливающейся воды).

*При патологии желчевыводящих путей отмечают и другие жалобы в связи с забросом жёлчи в желудок и пищевой тракт.

*Противный Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10, обычно горьковатый вкусе во рту.

*Отрыжка. тошнота и рвота. нередко провоцируемые приёмом жирной либо

жареной еды.

*Неуравновешенный стул (запоры сменяются поносами), вздутие животика.

*Боли в правой подрёберной области.

*Кожный зуд связан Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 с внепечёночной закупоркой жёлчных протоков.


^ ЖАЛОБЫ ОБIЦЕГО Нрава

Обычно возникновение утомляемости, раздражительности и болей в голове связано интоксикацией, возникающей вследствие нарушения главных функций печени, что обычно проявляется нарушения м и деятельности ЦНС (печёночная энцефалопатия). При Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 нарастании интоксикации эти при знаки усиливаются, присоединяются нарушения сна (инверсия сна- ночная бессонница и дневная сонливость), а потом утрата сознания (печёночная кома) -


^ КРОВОТЕЧ ЕН ИЯ

Присутствие незапятанной крови в рвотных массах Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 обычно свидетельствует о кровотечении из варикозное расширенных вен пищевого тракта либо о наличии эрозивного гастрита, как проявления портальной гипертензии с застоем крови, в системе воротной вены обусловленное болезнью печени - Такое же происхождение имеет возникновение красной Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 крови в кале (геморроидальные кровотечения) и дегтеобразный стул (мелена). Предпосылкой кровотечений могут быть также эрозивный эзофагит и гастрит спиртного генеза, синдром Мэллори— Вейсса


БОЛИ

Болевые чувства пациенты часто обрисовывают как тяжесть и давление в

правом Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 подреберье -

- Боли могут быть связаны с раздражением брюшины, покрывающей печень при перигепатите (на пример, в связи с опухолью либо абсцессом печени) и перихолецистите. Они обычно носят насыщенный нрав, иррадиируют ввысь (в область Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 правого плеча), усиливаются при пальпации правого подреберья

• Растяжение капсулы печени в связи с повышением органа (гепатомегалия) также обусловливает возникновение болевого синдрома, что более нередко наблюдают при застое крови в печени Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 на фоне застойной сердечной дефицитности -

*Болевые чувства у пациентов с болезнями печени и желчевыводящих путей могут быть также обоснованы последующими состояниями.

— Дискинезия жёлчных путей.

----Спастические сокращения ГМК жёлчного пузыря и жёлчных протоков при Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 жёлчной (печёночной) колике. Последнюю обычно вызывает продвижение камня по жёлчным путям. Эти боли появляются, обычно. в один момент, стремительно становятся невыносимыми, часто иррадиируют ввысь, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей нездоровому Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 (в отличие от других обстоятельств рвоты) облегчения.

— При приобретенном воспалении жёлчного пузыря нездоровые могут предъявлять жалобы на ноющие либо тупые боли в правом подреберье, нарастающие при пальпации точки жёлчного пузыря (угол меж правой Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 рёбер— ной дугой и внешним краем правой прямой мускулы животика) и точки в области шейки справа меж ножками грудино-ключично-сосцевидной мускулы — так именуемой точки диафрагмального нерва (френикус-симптом).

При заболеваниях печени нередко Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 сопутствующие им приобретенный панкреатит 1 язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки также могут быть предпосылкой болей в животике.


Кожный зуд

Этот признак относят к довольно обычным проявлениям заболеваний печени, сопровождающихся холестазом. Крайнюю степень кожного зуда Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 (истязающий, нарастающий ночкой, лишающий хворого сна, с огромным количеством нередко инфицирующихся кожных расчёсов) наблюдают при наличии внутрипечёночной и внепечёночной закупорки жёлчных протоков (синдроме холестаза), нередко сочетающейся с желтухой.


ЖЕЛТУХА

Это Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 одно из более соответствующих проявлений заболевания печени. Для её

выявления нужно задать последующие вопросы -

- Когда появилась желтуха и как стремительно она развилась?

- Отмечает ли пациент боли в животике, анорексию, тошноту, рвоту?

• Есть ли у Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 хворого лихорадка, озноб, зуд кожи, не отмечает ли он понижения массы тела?

• Переливали ли нездоровому когда—или кровь, имеются ли у него татуировки?

• Какие ЛС воспринимает нездоровой и с какой целью?

- Каковой цвет Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 мочи и кала?

- Не было ли желтухи у родственников хворого и лиц, живущих совместно с ним, как издавна?

• Употребляет ли нездоровой алкоголь? В каком количестве. с какой частотой? При подозрении Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 на то, что нездоровой прячет от доктора информацию о зло- употреблении алкоголем, нужно использовать особый вопросник САСЕ (см главу 2, раздел Вредные привычки и пристрастия>)

Подробнее относительно желтухи см ниже соответственный раздел.

Основной способ Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 физического исследования печени, равно как и других органов брюшной полости, — пальпация, но ей должны предшествовать общий осмотр, осмотр области животика и перкуссия, дозволяющие приблизительно оценить размеры этих органов.

Исследование селезенки обычно Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 проводят после исследования печени


Общий осмотр

при общем осмотре следует направить внимание на степень истощения, в особенности выраженного при далековато зашедшем (декомпенсированном) циррозе либо раке печени, при всем этом общее понижение массы тела нередко смешивается с Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 большенными размерами животика за четс асцита. Принципиальное значение для осознания генеза изолированного асцита имеет выявление расширенных вен брюшной стены (так именуемой головы Медузы см. ниже • раздел Портальная гипертензия. – Клинические проявления Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10‘), ч то с большой вероятностью позволяет подозревать наличие портальной гипертензии в качестве его предпосылки. При продолжительно существующем циррозе печени разной этиологии, нередко обнаруживают конфигурации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек «.


Некие Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 заболевания печени, сначала прогрессирующего течении( приобретенный активный гепатит и цирроз печени в активной стад ии), сопровождаются рядом общих (системных) неспецифических синдромов — неинфекционной лихорадкой (в отличие от ‘этих заболеваний при остром холецистите, холангите, абсцессе печени Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 лихорадка приемлимо заразная, нередигектическая, с ознобами и профузными потами), артритами, сосудистыми переменами с синдромом Рей но (синдромом « мертвых пальцев»), так называем сухим синдромом (синдром Шегрена), характеризующимся недостаточной выработкой слюны (ксеростомией Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10),. слёзной воды (сухим — кратоконъюнктивитом), - распространённым кариесом зубов. Время от времени болезнь печени и проявляется только этими признаками, напоминающими другое болезнь (к примеру, склеродермию, С К В, ревматоидный артрит), либо тщательное исследование анамнеза и Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 результаты исследования печени, в том числе биопсия, позволяют диагностировать первичное болезнь печени с внепеченочными проявлениями.

Все же при общем обследовании пациента с болезнями печени обнаруживают ряд признаков‚ позволяющих не только лишь заподозрить поражения Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 печени, да и предложить этиологию этого поражения.

Принципиально учесть, что ‚эти признаки выявляют при исследовании самых различных органов и систем (кожных покровов, лица, глаз, слюнных желёз , ладоней и стоп, грудных желёз, яичек Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10).

В отношении признаков, обычных для патологии печени, используют специфичный термин <печёночные признаки», которые подразделяют на малые и огромные.


^ МАЛЫЕ ПЕЧЁНОЧНЫЕ ПРИЗНАКИ

К малым печёночным признакам относят последующие конфигурации.

• Телеангиэктазии («сосудистые Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 звёздочки).

• Пальмарная эритема.

• Геморрагический синдром с возникновением петехий и экхимозов на коже, кровоточивости слизистых оболочек полости рта и носа

• Ксантомы и ксантелазмы.

• Гинекомастия и другие признаки, соответствующие для спиртной заболевания печени (огромный паротит — повышение Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 околоушных слюнных желёз, контрактура дюпюитрена — фиброзно—рубцовые уплотнения ладонного

апоневроза и сухожилий мускул сгибателей пальцев, инъецированность сосудов склер).

Колцо Кайзсра—Фляйшера, свойственное для заболевания Уилсона— Коновалов


^ БОЛЬШИЕГIЕЧЁНОЧНЫЕ ПРИ3НАКИ

Огромные печеночные признаки включают Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 желтуху и гепетомегалию, выявляющиеся вкупе с большенными (основными) печеночными синдромами — портальной гипертензией, печеночно-клеточной дефицитностью и пенечной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом


Осмотр области животика

При осмотре области печени можно констатировать её повышение (гепатомегалию) только при значимых размерах Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 и маленький толщине брюшной стены, что правильно также в отношении объёмных образований (узлы, опухоли, эхинококковые кисты, большой абсцесс). Во всех этих случаях обращают на себя внимание асимметрия животика за счёт выбухания Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 печени и отставание при движении брюшной стены в правом подреберье и эпигастральной области. Также можно узреть пульсацию увеличенной печени за счёт волны регутации крови при дефицитности трёхстворчатого клапана

Увеличенный жёлчный пузырь (при его Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 водянке, эмпиеме) может определить видимое выпуклость.

Перкуссия печени

При помощи перкуссии можно оценить размеры печени, повышение которой сначала проявляется смещением её нижней границы и исключительно в редчайших случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10) — верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в предстоящем проводить её пальпацию.

Нижнюю границу печени определяют при помощи Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка либо ниже, равномерно переставляя палец-плессиметр ввысь до возникновения полностью тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не вступает Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 из-под рёберной дуги, а у лиц астенического телосложения — даже находится под рёбрами При глубочайшем вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени сдвигается книзу на 1—1,5 см.

*По правой среднеключичной полосы создают Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьями до возникновения печёночной тугости (следует напомнить, что границу перехода ясного либо тимпанического звука в тупой отмечают по Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 внешнем у краю пальца— плессиметра, т. е - со стороны ясного либо тимпанического звука). Соединив две точки, определяют 1-ый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости употребляют Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 для определения 2-ух других размеров.

*По срединной полосы животика перкутируют ввысь до возникновения печёночной тупости - Верхнюю границу по срединной полосы найти трудно из-за расположения под кожей плотной грудины, гасящей перкуторные Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 звуки, потому за высочайшую точку этого размера условно принимают точку, лежащую на этом же уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости (через эту точку проводят горизонтально до скрещения со срединной Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 линией). Соединив эти точки, определяют 2-ой размер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см .

*3-ий размер печени по Курлову определяют при перкуссии поблизости левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию примерно с фронтальной подмышечной полосы Высочайшая Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 точка соответствует высочайшей точке второго размера печени по Курлову. 3-ий размер обычно составляет 7 см.

Если печень увеличена, то 1-ый большой размер обозначают дробью, в числителе которой общий размер по правой среднеключичной Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 полосы, а в знаменателе его часть, соответственная размеру, выходящему за ребёрную


Пальпация печени

Пальпация печени — главный способ физического исследования этого органа


^ МЕТОДИКА ПАЛЬГIАЦИИ

Прощупывание печени создают по правилам глубочайшей скользящей пальпация по Образцову. Доктор размещается справа Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 от пациента, лежавшего на спине с вытянутыми повдоль тела руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать Нужное условие — наибольшее расслабление мускул брюшной стены пациента при глубочайшем дыхании. для Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 усиления экскурсии печени следует использовать давление ладошки левой руки доктора на нижние отделы фронтальной грудной стены справа. Пальпирующая правая рука лежит на фронтальной брюшной стене ниже края печени (который следует за ранее найти перкуторно); при Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 всем этом кончики пальцев (их следует расположить повдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь животика синхронно с дыханием пациента и при следующем глубочайшем вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 они выскальзывают.

При выраженном асците рядовая перкуссия и пальпация печени затруднительны, потому употребляют способ баллотирующей пальпации, выявляя при всем этом симптом (плавающей льдины). Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 справа ниже пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются ввысь до чувства плотного смещаемою органа под пальцами. При помощи этого приёма можно получить представление об особенностях края печени и её поверхности1


^ Свойства ПЕЧЕНИ Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 ПРИ ПАЛЬПАЦИИ

При помощи пальпации печени сначала оценивают её нижний край — форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край псчени при пальпапии мягенькой смеси, ровненький, заострённый (узкий), безболезненный. Смешение нижнего края Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 печени может быть связано с опущением органа без его роста; в данном случае сдвигается вниз и верхняя граница печёночной тупости.


^ Главные КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

ЖЕЛТУХА

Желтуха (icterus) — большой печёночный признак, обусловленный увеличением содержания в крови Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 жёлчных пигментов и проявляющийся окрашиванием в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Так как печень в обмене билирубина играет главную роль. желтуху обычно относят к обычным проявлением заболеваний печени, хотя в ряде всевозможных Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 случаев она может появиться и без её поражения (к примеру, при мощном гемолизе).

Окрашивание слизистых оболочек и кожи при желтухе нередко сопровождается кожным зудом, в ряде всевозможных случаев очень насыщенным.

При желтухе содержание Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 билирубина в крови возрастает (развивается гипербилирубинемия) более 34.2 мкмоль/л (2 мг%); при всем этом происходит его скопление в коже, слизистых оболочках и склерах глаз. Жёлтое окрашивание кожи — основное наружное проявление гипербилирубинемия — может Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 быть вызвано, все же, и другими факторами: приёмом огромного количества товаров, содержащих каротин (морковь, томаты), акрихина, солей пикриновой кислоты; отличительный от желтухи признак в обозначенных случаях— отсутствие окрашивания склер

С клинических позиций Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 принципиально подразумевать, что при окрашивании разных участков тела наблюдают определённую последовательность (зависимо от выраженности гипербилирубинемии). Поначалу возникает желтушность склер, дальше — слизистой оболочки нижней поверхности языка (в особенности это приметно при осмотре уздечки Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 языка) и нёба, потом кожи лица, ладоней, подошв; потом появляется желтушность всей поверхности кожи.

Время от времени можно найти несоответствие меж уровнем билирубина в сыворотке крови и степенью окрашивания участков тела.

• Желтуха Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 наименее видна при одновременном наличии отёков на фоне гипопротеинемии, при анемии. ожирении.

• У худощавых и мускулистых нездоровых кожные покровы обычно имеют более насыщенную желтушную расцветку.

При застое крови в печени на фоне Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 серпечнЫ1 дефицитности (если появляется гипербил ирубинемия) жёлтую расцветку приобретает в большей степени верхняя половина тела.

При долговременной гипербилирубинемии желтушное окрашивание приобретает зеленый отгенок (окисление билирубина в коже е образованием биливердина зелёного цвета) и даже Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 бронзово-чёрный (меланожелтуха).


Виды желтухе

Желтуха появляется при повышении содержания в крови неконъюгированного и/либо конъюгированнго билирубина. И в том, и в другом случае выделяют наследные (идиопатические. либо многофункциональные), Почаще доброкачественные, и приобрётенные Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 желтухи. Следует держать в голове, что во всех случаях желтуха - не самостоятельный диагноз, а только одно из ярчайших проявлений того либо другого заболевания, потому при её наличии нужны диагностические мероприятия для выявлений Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 предпосылки и, как следует, определенной заболевания.

В согласовании с нареченными выше механизмами приобретённого нарушения метаболизма билирубина выделяют: надпечёночную (предпечёночную), печёночно-клеточную (паренхиматозную) и механическую (подпечёночную обтурационную) желтухи. Более распространённый вариант надпечёночной Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 желтухи -- гемолитическая желтуха, печёночно-клеточная желтуха при острых и приобретенных заболеваниях печени с некрозом части гепатоцитов, подпечёночная- механическая либо холестатическая желтуха вследствие обструкции внутрипечёночных жёлчных протоков либо общего жёлчного протока.

^ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Обоснована высочайшим Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 содержанием в крови неконъюгированного билирубина. Обычно этот вид желтухи развивается при гиперпродукции непрямого билирубина в итоге завышенного распада (гемолиза) эритроцитов малой резистентностью эритроцитов (первичная гемолитическая желтуха) либо с их Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 гемолизом:

* из-за неэффективного эритропоэза (при мегалобластной и свинцовой анемиях);

* при огромных кровоизлияниях, в области широкого инфаркта лёгких;

* при малярии:

* под действием гемолитических ядовитых веществ (вторичная гемолитическая желтуха).

* выделяют иммунную гемолитическую анемию, возникающую обычно в Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 разгар иммунологической активности разных тяжёлых болезней, к примеру СКВ

При гемолитической желтухе отсутствует кожный зуд, селезёнка увеличена (связано с восстановлением многофункциональной активности селезёнки как органа экстрамедуллярного гемопоэза, когда костньий мозг не Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 в состоянии совладать с завышенной и долговременной потребностью организма в образовании юте- ток крови); развивается анемия.. кал окрашен очень активно (плейохромия), что обосновано образованием огромного количества билирубина и выделением его в кишечный тракт с Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 следующим переходом в стеркобилин. При гемолитической желтухе в моче находится огромное количество уробилина, но отсутствует прямой билирубин, что связано с его крепким соединением с альбумином крови.


^ ПЕЧЁНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ ЖЕЛТУХА

Этот вид желтухи Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10, более распространенный при заболеваниях печени, обоснован поражением гепатоцитов и характеризуется увеличением содержания в крови как непрямого, так и, в особенности, прямого билирубина, уменьшением выделения уробилина с мочой и стеркобилина Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 с калом.

Данный вид желтухи наблюдают:

• при вирусных поражениях печени (острые гепатиты А и В, приобретенные гепатиты В. С.D. Циррозы печени вирусной этиологии);

• спиртных поражениях;

• фармацевтических поражениях;


• аутоиммунных гепатитах и циррозах печени;

• при циррозах Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 печени другой этиологии.

Выявляют умеренное окрашивание кожных покровов, повышение селезёнки. В моче, как и при гемолитической желтухе, обнаруживают увеличенное колиичество коньюгированного билирубина, за счёт чего моча становится темнее,чем обычно: кал почаще Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 слабо окрашен либо обесцвечен


^ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Желтуха обоснована высочайшим содержанием в крови конъюгированного билирубина в связи с его регургитацией в кровь. Главные предпосылки регургитации — нарушение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку, что наблюдают при Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10:

• закупорке либо сдавлении печёночного либо жёлчного протоков камнем либо опухолью, в том числе опухолью либо метастазами опухоли в воротах печени;

• сдавлении устья жёлчного протока опухолью головки поджелудочной железы;

• склеротическом изменении Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10, жёлчных протоков при склерозирующем холангите.

Окрашивание кожных покровов при механической желтухе выражено очень; при долговременной желтухе кожа приобретает тёмный колер. Практически всегда нездоровые сетуют на насыщенный зуд кожи; при осмотре на ней видны расчёсы Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10. Как и при паренхиматозной желтухе, в моче обнаруживают прямой билирубин (в отличие от гемолитической желтухи), но не выявляют уробилин (в отличие от паренхиматозной желтухи); моча при механической желтухе очень тёмного цвета, для Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 её описания используют специфичный термин моча цвета пива>’. От всех других видов желтухе механическую желтуху отличает ахолический нрав каловых масс, цвет которых припоминает расцветку оконной шпатлевки. При исследовании кала обнаруживают отсутствие в нём Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 стеркобилина. Выраженность обозначенных признаков механической желтухи имеет волнообразный нрав; при неуклонном их нарастании следует полагать сдавление жёлчного протока опухолью.

При Синдроме Дубина—Джонсона происходит значимая задержка в печени билирубинмоноглюкуронида, придающего ткани печени Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 чёрную расцветку, что обнаруживают при биопсии.


^ ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Портальная гипертензия большой печёночный синдром, характеризующейся увеличением давления в системе воротной вены, вызванным нарушением оттока из неё крови.


Этиология и патогенез

Предпосылки, вызывающие Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 затруднённый кровоток в портальных сосудах, могут быть разбиты на три группы: внутрипечёночный блок (синусоидальный), подпечёночный блок (пресинусоидальный), надпечёночный блок (постсинусоидальный).

Более нередко к затруднению кровотока в воротной вене (т.е. к портальной гипертензии) приводят внутрипечёночные Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 предпосылки, что наблюдают сначала при вирусном и спиртном циррозе печени, также циррозе печени при заболевания Вилсона—Коновалова, когда в междольковых местах происходит разрастание соединительной ткани и вследствие этого сдавление разветвлений Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 воротной вены. К этой группе относят также острый спиртной гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит и приобретенный гепатит вирусной этиологии.


• Подпечёночный блок появляется при окклюзии воротной вены: воспалении её стены Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10, тромбозе, сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, пореже при шистосомозе, саркоидозе.

• Надпечёночный блок с портальной гипертензией появляется при окклюзии печёночных вен, традиционном синдроме Балла—Киари. также при резком увеличении ЦВД (вследствие констриктивного перикардита).

Клинические проявления

Свойственное Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 проявление портальной гипертензии — клиническая триада: появление коллатерального венозного кровообращения (расширение портокавальных анастомозов), асцит и повышение селезёнки (спленомегалия).


^ ГIЕЧЁНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ Дефицитность

Синдром печёночно- клеточной дефицитности развивается при острых и приобретенных поражениях Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 печени в итоге резкого уменьшения количества функционирующих гепатоцитов. Клиническая картина включает печёночную энцефалопатию, нарастающий отёчно-асцитический и геморрагический синдромы, прогрессирующую желтуху.

Печёночная энцефалопатия — синдром, объединяющий ряд потенциально обратимых неврологических и псикоэмоциональных нарушений, возникающих в Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 итоге острых и приобретенных болезней печени либо вследствие формирования сообщений (шунтов) меж сосудами системы воротной вены и общей системы кровообращения (т.е. в обход гепатоцитов), что приводит к поступлению в Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 кровь ядовитых веществ из кишечного тракта.

Этиология

Более нередко печёночно-клеточная дефицитность развивается при острых вирусных, фармацевтических поражениях печени, интоксикациях промышленными ядовитыми веществами (четырёххлористый углерод, фосфор, мышьяк, свинец), грибами либо осложняет течение цирроза печени различной Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 этиологии. Приблизительно 3О—6О% всех нездоровых с циррозом печени погибают от печёночной комы, являющейся последним проявлением печёночной энцефалопатии.

Принципиально держать в голове о факторах, способных при наличии заболевания печени Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 стимулировать развитие печёночной энцефалопатии. К ним относят:

• алкоголь;

• кровотечения, в особенности из ЖКТ, к примеру из варикозно- расширенных вен пищевого тракта, язвенного недостатка слизистой оболочки ЖКТ;

• коллапс, шок;

• воздействие неких ЯС (сначала опиатов Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10. барбитуратов. тиазидных диуретиков);

приём лишнего количества белка;

• инфекции.

К печёночной коме могут привести нарушения водно-электролитного баланса, к примеру при форсированном диурезе, профузной диарее либо рвоте.


Патогенез

При печёночно—клеточной дефицитности нарушаются все Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 функции печени, что сначала проявляется нарастанием интоксикации (в том числе токсическими продуктами, всасывающимися из кишечного тракта), геморрагическим синдромом за счёт нарушения синтеза причин свёртывания крови (II, У, УI, УII, Х, причин Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 свёртывания крови), развитием асцита и отёков

связи со понижением синтеза альбумина.

Развитие печёночной энцефалопатии связывают с задержкой азотистых соединений в организме, сначала аммиака, также с аминокислотным дне- балансом, что приводит к отёку и Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 многофункциональным нарушениям астроглии.

Клинические проявления

Посреди клинических симптомов печёночно- клеточной дефицитности на первом месте стоит энцефалопатия, проявления которой варьируют от субклинических, выявляемых особыми психометрическими тестами, до глубочайшей печёночной комы, более нередкой предпосылки погибели при циррозе Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 печени.

С клинических позиций различают несколько стадий печёночной энцефалопатии -

* 1 стадия (продромальный период) исходными проявлениями её являются преходящие нарушения чувственной сферы (депрессивное состояние, сменяемое периодами возбуждения и нарушения поведения): также свойственна инверсия Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 сна — сонливость днём и бессонница ночкой.

• II стадия — стадия глубочайших нейропсихических нарушений (неадекватное поведение, круглосуточная летаргия). Для данной стадии типично возникновение <хлопающего» тремора пальцев рук.

• III стадия прекомы с выраженным нарушением Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 сознания: сопор, дизартрия, возникновение патологических рефлексов, нарастание «хлопающего» тремора, возникновение дыхания Чейна—Стокса либо Куссмауля. Отмечают сладковато-ароматный запах изо рта, носящий заглавие «печёночного. резвое уменьшение размеров печени, нарастание желтухи без зуда, геморрагического синдрома Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10, гипоальбуминемии, лихорадки.

• IУ стадия — стадия фактически печёночной комы, свойственна арефлексия. Не считая того, для печёночно-клеточной дефицитности свойственны гипоальбуминемия. гипербилирубинемия. также понижение содержания в крови протромбина и холестерина.


8. Исследование желчи Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10. Способы дуоденального зондирования: фракционное, хроматическое. Макро – и микроскопичное исследование порций желчи. Биохимическое исследование желчи. Понятие о литогенной желчи.

^ Дуоденальное зондирование.

Содержимое двенадцатиперстной кишки - смесь последующих соков:

1) желчи, выделяющейся в просвет кишки через Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 общий желчный проток;
2) секрета поджелудочной железы, попадающего в кишечный тракт через вирсунгов проток;
3) пищеварительного сока, вырабатываемого слизистой кишки;
4) желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку через привратник.

Исследования дуоденального содержимого может дать ценную диагностическую информацию при Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов. Этот способ позволяет судить о нраве концентрационной (всасывание воды из желчи, сгущение ее) и сократительной (смешивание желчи и выведение ее в кишку) функций желчного пузыря, о Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 многофункциональном состоянии сфинктеров Одди и Люткенса (жомы - запирательные устройства кольцевидной формы, располагающиеся в концевом отделе общего желчного протока и в шее желчного пузыря), о нраве деятельности желчных протоков, о наличии воспалительных Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 частей, болезнетворных бактерий и возбудителей ряда болезней в желчных путях.

Для получения дуоденального содержимого применяется особый "дуоденальный" зонд - узкая резиновая трубка длиной около 1,5 м с несколькими метками на ее поверхности для Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 определения глубины введения зонда. На одном конце резиновой трубки находится железный наконечник (олива) с бессчетными отверстиями для забора дуоденального содержимого.
Выкачивание содержимого двенадцатиперстной кишки делается натощак. Пациент в сидящем положении глотает зонд до Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 первой метки и ложится на правый бок на кушетку. Под таз подкладывают подушку либо валик, чтоб зонд из желудка легче проходил в двенадцатиперстную кишку. Лежа на правом боку, пациент продолжает Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 медлительно и равномерно глотать зонд до третьей метки, что соответствует нахождению оливы в двенадцатиперстной кишке несколько ниже отверстия общего желчного и панкреатического протоков (фатеров сосок). Как правило это наступает через 1-1,5 часа, в редчайших же случаях Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 для продвижения зонда довольно 15-20 мин.
После перехода оливы в двенадцатиперстную кишку из зонда свободно начинает поступать золотистого цвета жидкость - порция А, которая является содержимым больших желчных путей (введение зонда в область фатерова Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 соска расслабляет сфинктер Одди). Ее собирают в пробирки, штатив с которыми устанавливают на низкой лавке у изголовья пациента.
Получение порции В (желчь из желчного пузыря) производят не ранее чем через 20-30 мин от Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 начала поступления порции А. Для этого через зонд медлительно вводят один из возбудителей сокращения желчного пузыря (30-50 мл теплого 33%-ного раствора сернокислой магнезии, 40 мл теплого оливкового масла, 30-40 мл 10%-ного раствора Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 поваренной соли, 30-50 мл 10%-ного раствора глюкозы и др.). Сокращение желчного пузыря происходит обычно под действием еды, возбуждающей нервные и другие механизмы регуляции его деятельности. Сразу с сокращением мышечного слоя желчного пузыря происходит расслабление сфинктера Одди Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 и сфинктера Люткенса (циркулярный мышечный валик на месте перехода шеи желчного пузыря и пузырного протока). При дуоденальном зондировании введение специфичных стимуляторов желчевыделения обеспечивает получение через 5-10 минут темно-коричневой, с Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 зеленым либо черноватым отливом желчи из желчного пузыря - порции В.
После опорожнения желчного пузыря вновь начинается выделение золотисто-коричневой прозрачной желчи - порции С - из внутрипеченочных желчных протоков.

Кроме описанного обычного способа дуоденального зондирования, в последние Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 годы обширно употребляется 5-фракционный (многомоментный) способ дуоденального зондирования. Он позволяет изучить время выделения отдельных фракций с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и следующего кропотливого высококачественного анализа каждой фракции. Для более Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 четкой свойства состояния системы желчевыделения употребляют хроматический фракционный способ дуоденального зондирования, за 14-15 часов до проведения которого пациент воспринимает вовнутрь краситель - метиленовый голубий в желатиновой капсуле. Продукт окрашивает желчь в желчном пузыре Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 в сине-зеленый цвет, что дает возможность более точно дифференцировать пузырную желчь от других.

Установить патологию концентрационно-всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря помогает исследование цвета, прозрачности, смеси, плотности и неких других Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 параметров желчи. Хим состав желчи свидетельствует о функции печени, состоянии обмена веществ организма, процессах (в том числе патологических), протекающих в желчном пузыре.

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ¦ротового Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10, желудочного и пищеварительного происхождения, потому при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет повсевременно отсасывать желудочное содержимое. Не считая того, при непременно доказанном холецистите (на операции у взрослых) в 50–60% случаев в желчи порции Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 В содержание лейкоцитов не увеличено. Лейкоцитам в желчи на данный момент придается относительное значение при диагностике холецистита.

Присутствие лямблий может поддерживать разные патологические (в главном воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-кишечном Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 тракте. В желчном пузыре здоровых лиц лямблии не обитают, потому что желчь вызывает их смерть. Желчь нездоровых холециститом не обладает этими качествами: лямблии поселяются на слизистой желчного пузыря и содействуют (в комплексе Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 с бактериями) поддержанию воспалительного процесса, дискинезии.

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются увеличение концентрации белка, диспротеинохолия, повышение концентрации иммуноглобулинов G и A, R-белков, С-реактивного протеина, щелочной фосфатазы, S-нуклеотидазы, малонового Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 диальдегида, но понижение уровней — лизоцима, билирубина.

На основании соотношения желчных кислот, холестерина и лецитина можно высчитать так именуемый индекс литогенности, который представляет собой личное от деления количества холестерина, находящегося Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина:

Индекс литогенности



Если индекс литогенности меньше единицы, такая желчь именуется ненасыщенной, если больше единицы - сверхнасыщенной (очень нередко заместо Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах (учебно-методическое пособие) - страница 10 термина "индекс литогенности" употребляют термин "индекс насыщения" холестерина). Желчь, сверхнасыщенная холестерином, склонна к выпадению холестерина в кристаллы, потому ее именуют литогенной.



proobraz-dvuh-kategorij-lyudej-v-cerkvi.html
propaganda-cinizma-predistoriya.html
propaganda-i-informaciya-materiali-k-obsuzhdeniyu-problemi.html